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あしあと

    介護保険関係各種申請様式

    • [更新日:
    • ID:5319

    介護保険に関する各種申請書および届出書です。

    介護保険関係共通様式

    PDF版

    • 委任状 (サイズ:67.51KB)

      本人に代わって手続きする場合に必要な書類です。窓口では委任を受けた人の本人確認書類(運転免許証など)も提示していただきます。

    • 委任状(介護保険事業所用) (サイズ:71.87KB)

      介護保険事業所が本人に代わって手続きを行う場合に必要な書類です。

    • 宣誓書 (サイズ:67.51KB)

      やむを得ない理由があり、委任状の記入ができない本人に代わって手続きする場合に必要な書類です。窓口では委任を受けた人の本人確認書類(運転免許証など)も提示していただきます。

    介護保険資格関係申請・届出書様式

    PDF版

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    Word・Excel版

    介護保険認定申請関係様式

    PDF版

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    Word・Excel版

    介護支援専門員(ケアマネジャー)用様式

    PDF版

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    Word・Excel版

    お問い合わせ

    阿久比町役場民生部健康介護課介護保険係

    電話: 0569-48-1111 内線1125・1126・1131  ファックス: 0569-48-0229

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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