介護保険関係各種申請様式

PDF版

• 委任状 (サイズ：67.51KB)

  本人に代わって手続きする場合に必要な書類です。窓口では委任を受けた人の本人確認書類（運転免許証など）も提示していただきます。

• 委任状（介護保険事業所用） (サイズ：71.87KB)

  介護保険事業所が本人に代わって手続きを行う場合に必要な書類です。

• 宣誓書 (サイズ：67.51KB)

  やむを得ない理由があり、委任状の記入ができない本人に代わって手続きする場合に必要な書類です。窓口では委任を受けた人の本人確認書類（運転免許証など）も提示していただきます。

PDF版

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

  介護保険被保険者証（介護保険証）等を紛失した場合の再交付申請書です。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

  被保険者が町外の施設に入所し施設所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく元の住所地の被保険者になります。 これを住所地特例といいます。その資格の届出書です。

• 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF形式、236.88KB)

  施設入所者およびショートステイ利用者のうち、住民税非課税世帯の方を対象として居住費および食費の負担限度額を認定するための申請書です。第2面の同意書まで記載の上お持ちください。

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Word・Excel版

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

  介護保険被保険者証（介護保険証）等を紛失した場合の再交付申請書です。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

  被保険者が町外の施設に入所し施設所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく元の住所地の被保険者になります。これを住所地特例といいます。その資格の届出書です。

• 介護保険負担限度額認定申請書 (ワード形式、30.12KB)

  施設入所者およびショートステイ利用者のうち、住民税非課税世帯の方を対象として居住費および食費の負担限度額を認定するための申請書です。第2面の同意書まで記載の上お持ちください。

PDF版

• 介護保険要介護・要支援（新規認定・更新認定・区分変更）申請書

  介護認定を受けるための申請書です。

• 介護保険認定・申請取消申請書

  認定申請を取り下げるときのものです。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

  要介護認定者がケアマネジャーに居宅サービス計画書の作成を依頼したときに届出をします。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

  要支援者または事業対象者が、阿久比町地域包括支援センターに予防サービス計画書の作成または予防ケアマネジメントの依頼をしたときに届出をします。

• (介護予防)小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  要介護者、もしくは要支援者が小規模多機能ホームの利用を開始するときに届出をします。 また、継続して小規模多機能ホームを利用されている要支援者が要介護者になったとき、もしくは要介護者が要支援者になった時にも届出をします。

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Word・Excel版

• 介護保険要介護・要支援（新規認定・更新認定・区分変更）申請書

  介護認定を受けるための申請書です。

• 介護保険認定・申請取消申請書

  認定申請を取り下げるときのものです。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

  要介護認定者がケアマネジャーに居宅サービス計画書の作成を依頼したときに届出をします。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

  要支援者または事業対象者が、阿久比町地域包括支援センターに予防サービス計画書の作成または予防ケアマネジメントの依頼をしたときに届出をします。

• (介護予防)小規模多機能型居宅介護居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  要介護者、もしくは要支援者が小規模多機能ホームの利用を開始するときに届出をします。 また、継続して小規模多機能ホームを利用されている要支援者が要介護者になったとき、もしくは要介護者が要支援者になった時にも届出をします。

PDF版

• 福祉用具購入申請書

  特定福祉用具を指定された事業者から購入したときの申請書です。

• 軽度者に係る福祉用具貸与費の算定可否確認申請書

  福祉用具貸与は、軽度者の状態像からは利用が想定しにくい種目については保険給付の対象となりません。しかし、例外的に必要とされる状態であると判断されれば給付の対象になります。その状態であるかどうかを確認するため申請書です。

• 住宅改修申請書

  住宅改修の申請書です。必ず事前審査を受けてから着工してください。

• 住宅改修理由書

  ケアマネジャー等が作成する住宅改修の理由書です。

• 要介護認定等の資料提供申請書（本人同意書）

  居宅サービス計画書等を作成するために必要な介護認定にかかる資料を本人の同意を得て阿久比町に情報提供を申し出るためのものです。

• 短期入所サービス利用日数延長届出書

  ショートステイの利用日数が、要介護認定の有効期間の半数を超えることが利用者の心身状況等により特に必要であると認められる時に申し出をします。

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Word・Excel版

• 福祉用具購入申請書

  特定福祉用具を指定された事業者から購入したときの申請書です。

• 軽度者に係る福祉用具貸与費の算定可否確認申請書

  福祉用具貸与は、軽度者の状態像からは利用が想定しにくい種目については保険給付の対象となりません。しかし、例外的に必要とされる状態であると判断されれば給付の対象となります。その状態であるかどうかを確認するための申請書です。

• 住宅改修申請書

  住宅改修の申請書です。必ず事前審査を受けてから着工してください。

• 住宅改修理由書

  ケアマネジャー等が作成する住宅改修の理由書です。

• 要介護認定等の資料提供申請書（本人同意書）

  居宅サービス計画書等を作成するために必要な介護認定にかかる資料を本人の同意を得て阿久比町に情報提供を申し出るためのものです。

• 短期入所サービス利用日数延長届出書

  ショートステイの利用日数が、要介護認定の有効期間の半数を超えることが利用者の心身状況等により特に必要であると認められるときに申し出をします。