介護保険関係各種申請様式

PDF版

• 委任状 (サイズ：64.46KB)

  本人に代わって手続きする場合に必要な書類です。窓口では委任を受けた人の本人確認書類（運転免許証など）も提示していただきます。

• 委任状（介護保険事業所用） (サイズ：67.74KB)

  介護保険事業所が本人に代わって手続きを行う場合に必要な書類です。

PDF版

• 介護保険被保険者証等再交付申請書

  介護保険被保険者証(介護保険証）等を紛失した場合の再交付申請書です。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

  被保険者が町外の施設に入所し施設所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく元の住所地の被保険者になります。 これを住所地特例といいます。その資格の届出書です。

• 介護保険負担限度額認定申請書 (サイズ：246.28KB)

  施設入所者およびショートステイ利用者のうち、住民税非課税世帯の方を対象として居住費および食費の負担限度額を認定するための申請書です。

• 介護保険負担限度額認定同意書

  「介護保険負担限度額認定申請書」を申請するときに、併せて提出する同意書です。

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Word・Excel版

• 介護保険被保険者証等再交付申請書(サイズ：23.14KB)

  介護保険被保険者証（介護保険証）等を紛失した場合の再交付申請書です。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(サイズ：21.93KB)

  被保険者が町外の施設に入所し施設所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく元の住所地の被保険者になります。これを住所地特例といいます。その資格の届出書です。

• 介護保険負担限度額認定申請書 (サイズ：108.19KB)

  施設入所者およびショートステイ利用者のうち、住民税非課税世帯の方を対象として居住費および食費の負担限度額を認定するための申請書です。

• 介護保険負担限度額認定同意書

  「介護保険負担限度額認定申請書」を申請するときに、併せて提出する同意書です。

PDF版

• 介護保険要介護(更新）認定・要支援(更新）認定申請書 (サイズ：123.49KB) (PDF形式、126.23KB)

  介護認定を受けようとする場合の申請書です。(要支援認定者が要介護認定への区分変更をする場合もこちらの申請書で申請してください。)

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (サイズ：111.08KB) (PDF形式、124.27KB)

  要介護(要支援）認定者の状態が、認定した時点から変化した場合に要介護区分(要支援区分)の変更を申請するときのものです。

• 介護保険認定申請・区分変更申請理由書 (サイズ：115.77KB)

  「介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書」または「介護保険要介護認定区分変更申請書」を申請するときに、併せて提出する理由書です。

• 介護保険認定・申請取消申請書

  認定申請を取り下げるときのものです。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

  要介護認定者がケアマネジャーに居宅サービス計画書の作成を依頼したときに届出をします。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(サイズ：158.34KB)

  要支援者または事業対象者が、阿久比町地域包括支援センターに予防サービス計画書の作成または予防ケアマネジメントの依頼をしたときに届出をします。

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Word・Excel版

• 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (サイズ：27.98KB) (RTF形式、222.82KB)

  介護認定を受けようとする場合の申請書です。(要支援認定者が要介護認定への区分変更をする場合もこちらの申請書で申請してください。)

• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (サイズ：24.89KB) (RTF形式、211.64KB)

  要介護（要支援）認定者の状態が、認定した時点から変化した場合に要介護区分(要支援区分)の変更を申請するときのものです。

• 介護保険認定申請・区分変更申請理由書(サイズ：24.54KB)

  「介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書」または「介護保険要介護認定区分変更申請書」を申請するときに、併せて提出する理由書です。

• 介護保険認定・申請取消申請書(サイズ：14.72KB)

  認定申請を取り下げるときのものです。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(サイズ：21.87KB)

  要介護認定者がケアマネジャーに居宅サービス計画書の作成を依頼したときに届出をします。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(サイズ：28.84KB)

  要支援者または事業対象者が、阿久比町地域包括支援センターに予防サービス計画書の作成または予防ケアマネジメントの依頼をしたときに届出をします。

PDF版

• 福祉用具購入申請書

  特定福祉用具を指定された事業者から購入したときの申請書です。

• 軽度者に係る福祉用具貸与費の算定可否確認申請書

  福祉用具貸与は、軽度者の状態像からは利用が想定しにくい種目については保険給付の対象となりません。しかし、例外的に必要とされる状態であると判断されれば給付の対象になります。その状態であるかどうかを確認するため申請書です。

• 住宅改修申請書

  住宅改修の申請書です。必ず事前審査を受けてから着工してください。

• 住宅改修理由書

  ケアマネジャー等が作成する住宅改修の理由書です。

• 要介護認定等の資料提供申請書（本人同意書）

  居宅サービス計画書等を作成するために必要な介護認定にかかる資料を本人の同意を得て阿久比町に情報提供を申し出るためのものです。

• 短期入所サービス利用日数延長申出書

  ショートステイの利用日数が、要介護認定の有効期間の半数を超えることが利用者の心身状況等により特に必要であると認められる時に申し出をします。

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Word・Excel版

• 福祉用具購入申請書

  特定福祉用具を指定された事業者から購入したときの申請書です。

• 軽度者に係る福祉用具貸与費の算定可否確認申請書

  福祉用具貸与は、軽度者の状態像からは利用が想定しにくい種目については保険給付の対象となりません。しかし、例外的に必要とされる状態であると判断されれば給付の対象となります。その状態であるかどうかを確認するための申請書です。

• 住宅改修申請書

  住宅改修の申請書です。必ず事前審査を受けてから着工してください。

• 住宅改修理由書

  ケアマネジャー等が作成する住宅改修の理由書です。

• 要介護認定等の資料提供申請書（本人同意書）(サイズ：17.62KB)

  居宅サービス計画書等を作成するために必要な介護認定にかかる資料を本人の同意を得て阿久比町に情報提供を申し出るためのものです。

• 短期入所サービス利用日数延長申出書(サイズ：34.50KB)

  ショートステイの利用日数が、要介護認定の有効期間の半数を超えることが利用者の心身状況等により特に必要であると認められるときに申し出をします。