様式第16号(第23条関係)
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書
(　　　　年　　　月分)　　	
　	フリガナ	　	保険者番号	2	3	4	4	1	9	　	
	被保険者氏名	　									
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　　日		
	要介護度	　要支援　(　1　・　2　)　　、　要介護　(　1　・　2　・　3　・　4　・　5　)		
	有効期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日		
	住所	〒		
	住宅の所有者	　	本人との関係	　		
	改修の内容・個所及び規模	　	業者名	　		
			着工日	年　　　月　　　日　　		
			完成日	年　　　月　　　日　　		
	改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	受領方法	受領委任払い・償還払い		
	　阿久比町長　殿
　　　　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(予防)住宅改修費の支給を申請します。

　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　　　　　　　住所
　　　　申請者
　　　　(被保険者)
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)		
　注意　・事前申請時には、住宅改修が必要な理由書(P1・2)、工事費見積書、住宅改修後の完成予定の状態がわかるもの(写真又は簡単な図を用いたもの)、所有者の承諾書(改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合のみ)を添付してください。
　　　　・完成後、領収書及び工事費内訳書、完成後の状態が確認できる書類を添付してください。

　居宅介護(予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。　　　　※受領委任払いを選択の場合、記入の必要はありません。	
　	　口座振込依頼欄	銀行・農協
信用金庫　
信用組合　	本店
支店
支所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人