様式第15号(第22条関係)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
(　　　　年　　　月分)　　	
　	フリガナ	　	保険者番号	2	3	4	4	1	9	　	
	被保険者氏名	　									
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　　日		
	要介護度	　要支援　(　1　・　2　)　　、　要介護　(　1　・　2　・　3　・　4　・　5　)		
	有効期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日		
	住所	〒		
	福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名	販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	　	円	年　　月　　日　		
	　	　	　	円	年　　月　　日　		
	　	　	　	円	年　　月　　日　		
	　福祉用具が必要な理由	　	合計
(　　　　　　　　　　　　　　　　円　)

　販売事業所番号		
	受領方法	受領委任払い・償還払い	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	　阿久比町長　殿
　　　　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　　　　　　　住所
　　　　申請者
　　　　(被保険者)
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　　)		
　注意　・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記してください。

　居宅介護(予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。　　※受領委任払いを選択の場合、記入の必要はありません。	
　	　口座振込依頼欄	銀行・農協
信用金庫　
信用組合　	本店
支店
支所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人