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介護保険関係各種申請様式

[2022年4月1日]

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介護保険に関する各種申請書および届出書です。

介護保険関係共通様式

PDF版

介護保険資格関係申請・届出書様式

PDF版

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書

    介護保険被保険者証(介護保険証)等を紛失した場合の再交付申請書です。

  • 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

    被保険者が町外の施設に入所し施設所在地に住所を変更した場合、施設住所地の市町村ではなく元の住所地の被保険者になります。 これを住所地特例といいます。その資格の届出書です。

  • 介護保険負担限度額認定申請書

    施設入所者およびショートステイ利用者のうち、住民税非課税世帯の方を対象として居住費および食費の負担限度額を認定するための申請書です。第2面の同意書まで記載の上お持ちください。

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介護保険認定申請関係様式

PDF版

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Word・Excel版

介護支援専門員(ケアマネジャー)用様式

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お問い合わせ

阿久比町役場民生部
健康介護課介護保険係

電話: 0569-48-1111
        内線1125・1126・1131

ファックス: 0569-48-0229

電話番号のかけ間違>いにご注意ください!

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