第5号様式(第7条関係)
通勤届
　　年　　月　　日提出
任命権者

殿	勤務公署名	　	
	所在地	　	
職名	　	氏名	印	
住居	　	
阿久比町職員の給与の支給等に関する規則第7条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
　□1　新規(□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
　□2　住居の変更(転居日の通勤　□有　□無)
　□3　通勤経路の変更
　□4　通勤方法の変更
　□5　運賃等の負担額の変更	
届出の理由が生じた日　　年　　月　　日	□　直前の届出の区間と同一の区間がある
(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。)	
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1□	　	住居から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
2□	　	　　から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
3□	　	　　から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
4□	　	　　から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
5□	　	　　から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
6□	　	　　から(　　　　経由)
まで	km
・	分	　	円	　	
　	総通勤距離(概算)	　　・　　km	
	総所要時間(概算)	分	
記入上の注意
1　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自転車、自動車、○○線等の別を記入する。
2　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6か月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
3　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6か月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
4　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
5　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。
6　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。