第8号様式(Webサーバ証明書用)
登録分局受付番号：　　　　　

証明書失効申請書

　阿久比町登録分局責任者
　　　部　　　　課長　殿

申請日　　　　年　　月　　日　
	
　	申請部門	承認者	所属	　	　	
			役職	　		
			氏名	印　		
		申請者	所属	　		
			役職	　		
			氏名	印　		
　	
　	証明書情報	　	
	シリアル番号	　		
	証明書記載事項		
	　一般名(CN)	　		
	　国(C)	JP		
	　市区町村(L)	　		
	　組織(O)	Local　Governments		
	　部門(OU)	　		
　	
　	申請事由	□秘密鍵の危殆化(鍵格納媒体の紛失・盗難、PINの漏えい等)
□証明書記載事項の変更
□鍵格納媒体の不良、破損
□証明書の利用停止
□その他(失効事由：　　　　　　　　　　　)	　	
	再発行	□　再発行有り(※)	□　再発行無し		
　※証明書発行申請書を添付してください

　　　備考欄	
　	　	　	

失効通知
　　(宛先)申請者	
　	上記のとおり、証明書を失効しました。
　　　　失効日　　　　　　年　　　月　　　日
登録分局責任者　　　　　　　　　　印