様式第１１号（第１１条関係）

阿久比町指定文化財補助金等交付申請書
年　　月　　日　
　　阿久比町教育委員会　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　阿久比町文化財保護条例第８条第１項、第９条第２項並びに第１０条第２項及び第３項の規定により、下記のとおり指定文化財について補助金（負担金、補償金)を交付してくださるよう申請します。
記

種別及び名称	　	
指定年月日	　	
記号番号	　	
所在場所	　	
補助等申請理由	　	
経費総額及び内訳	　	
その他参考となる事項	　	
(注)　関係書類を添付すること。