様式第１０号（第１０条関係）

阿久比町文化財現状変更・修理届出書
年　　月　　日　
　　阿久比町教育委員会　殿

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　阿久比町文化財保護条例第７条第２項の規定により、下記のとおり文化財の現状を変更・修理したいので届け出ます。

記

種別及び名称	　	
指定年月日	　	
記号番号	　	
所在場所	　	
現在の状態	　	
変更又は修理方法	　	
変更又は修理の理由	　	
その他参考となる事項