様式第７号（第１０条関係）

阿久比町文化財滅失等届出書
年　　月　　日　
　　阿久比町教育委員会　殿

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　阿久比町文化財保護条例第７条第１項第４号の規定により、下記のとおり文化財が滅失し(き損し、亡失し、盗難され)たため届け出ます。

記

種別及び名称	　	
指定年月日	　	
記号番号	　	
所在場所	　	
滅失等生じた日時	　	
滅失等原因	　	
事後処置	　	
その他参考となる事項