様式第4号(第15条関係)
年　　月　　日　　
〒

様　	
　　　阿久比町長	

介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書

　先に申請のありました、利用者負担額減免・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	　	　	
決定事項	
１　承認する	　	
２　承認しない	　	

≪お問い合わせ先≫
　阿久比町役場　　部　課　〒470-2292　愛知県知多郡阿久比町大字卯坂字殿越50番地
　　　　　　　　　　　　　電話　(0569)48-1111　(代)
(不服審査教示文)