様式第３号（第１４条関係）
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

高額介護合算療養費等支給(不支給)決定通知書

　先に申請のありました高額介護合算療養費等の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者証記号	　	被保険者（証）番号	　	

計算対象期間	年　　　　月　～　　　　　　年　　　　月	
申請年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　　日	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円	支給額	円	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考	　	

支払方法	
窓　口　払	口座払	
　 お持ちいただくもの		振込先	金融機関	　	
				　	
			口座種目	　	
支払場所	　				
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　											
			口座名義人	　	

阿久比町長　　　　　　　　　　　　	

≪お問い合わせ先≫
〒470-2292
愛知県知多郡阿久比町大字卯坂字殿越５０番地
阿久比町役場　　　　部　　　　課
電話　(0569)48-1111　(代)	

（不服審査教示文）