様式第２号（第１３条関係）

様　	年　　月　　日

阿久比町長　　　　　　　　　　	

（　　　　年　　月サービス分）
高額介護予防サービス費相当額支給(不支給)決定通知書
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　　　　　　　　　　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	
本人支払額	円　	支給年月日	年　　月　　日　	
給付の種類	
	
支給	□　する　□　しない	支給金額	円　	
不支給の理由		

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
					
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　										
			口座名義人	　	
≪お問い合わせ先≫
〒470-2292　愛知県知多郡阿久比町大字卯坂字殿越５０番地
阿久比町役場　　　　部　　　　課
電話　(0569)48-1111　(代)

（不服審査教示文）