様式第1号(第13条関係)
高額介護予防サービス費相当額支給申請書
(　　　　　　年　　　　　　月分)
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　月　日　生	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	　　	
該当月分の支払額合計	　	支給(予定)金額	　	
　	氏名	生年月日	　　　　　　　介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　阿久比町長　殿
　　　上記のとおり関係書類を添えて高額介護予防サービス費相当額の支給を申請します。

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　住所
　　　申請者

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　	

高額介護予防サービス費相当額を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込
依　頼　欄	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種　　目	口　座　番　号	
	金融機関コード	店舗コード	1.普通預金
2.当座預金
3.その他								
																
	フリガナ		
	口座名義人		

町記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考