様式第９号（第１３条関係）

特定教育・保育施設　
特定地域型保育事業者	確認申請書	
年　　月　　日　
　　阿久比町長　　殿
申請者　	所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印	

　子ども・子育て支援法に規定する	特定教育・保育施設
特定地域型保育事業者	に係る確認を受けたいので、次の	
とおり関係書類を添えて申請します。
　申請者　	ふりがな	　	
	法人等名称
(氏名)	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号)
　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		電子メールアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	ふりがな	　	生年月日	年 月 日	
				氏名	　			
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号)
　	
		電話番号		FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業開始(予定)年月日	　	
確認を受けようとする施設(事業)の種類	区分	様式	
	特定教育・保育施設	　		
	特定地域型保育事業	　		
注１　「法人等の種別」欄には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入してください。
　２　「特定教育・保育施設」欄には、認定こども園(幼稚園型、保育所型、地方裁量型又は幼保連携型)、幼稚園又は保育所の別を記入してください。
　３　「特定地域型保育事業」欄には、家庭的保育事業、小規模保育事業(A型、B型又はC型)、居宅訪問型保育事業又は事業所内保育事業(保育所型又は小規模型)の別を記入してください。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。