第2号様式（第5条関係）

　　　　扶　　養　　手　　当　　認　　定　　簿

１　扶養親族の状況	
扶養親族
の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出年月日
（受理年月日）	届出事実の
発生年月日	届出の事由	支給の
始期・終期
(満22歳年度末)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	
		年　月　日
（　年4月～）	年　月　日	年　月　日		年　月分から	
			年　月　日	年　月　日		年　月分まで
( ) (3)	

＜記入上の注意＞
１　「生年月日（加算開始時期）」欄には、加算措置の対象となる子について、加算開始の時期を（　）書で記入する。
２　「届出年月日（受理年月日）」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあつては、届出受理日を（　）書で記入する。
３　「支給の始期・終期（満22歳年度末）」欄には、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を（　）書で記入する。
４　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出年月日（受理年月日）」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
５　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。	

	氏　名		
２　扶養手当の月額の認定（支給額の改定）		
支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養
親族
（子以外）	認定扶養
親族
（子）		扶養手当
の月額	認定等の事由・給料表及び級	任命権者の認定(確認)	
			うち加算
措置対象				
						認定年月日
(確認年月日)	職名
氏名	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	
から
　年　月分　　
まで	　人
	　人
	　人	　円		年　月　日	印	

　　３　備　考