第1号様式(第5条関係)
扶養親族	認定
異動認定	申請書	
年　　月　　日提出　
任命権者
殿	所属名	　	
	職名	　	氏名	印	
阿久比町職員の給与に関する条例第10条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族
として
が異動したので	次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　(証明書類　　通添付)	

届出の理由<該当する□にレ印を付すこと>
□１　新たに職員となつた場合
□２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある場合
□３　扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある場合（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）
	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の
発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金　額			

								

								
記入上の注意
１　「続柄」欄には、職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて）記入する。
　２　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所は市区町村名まで記入する。
　３　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。
　４　「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。	

参　考　＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいることその他認定上参考になると思われる事項があれば記入する。＞
	
任命権者記入欄
　上記のとおり認定する。
　　　　　年　　月　　日
　職名　　　　 氏名　　              印	取扱者
認　　印