様式第1号その3(第9条関係)

固定資産評価審査申出書(償却資産)
　地方税法第432条の規定により審査の申出をします。
　　　阿久比町固定資産評価審査委員会　様　　　　　　　　　　年　　月　　日提出
審査申出人	住所又は居所
(所在地)	〒	　		
	ふりがな
氏名
(名称)	　			
		印　
TEL　　　　―　　　　			
				郵送日付　　　　年　月　日	
　			

・代表者・管理人
・総代・代理人
(該当するものを○で囲んでください。)	住所	〒	
	ふりがな

氏名	　	
		印　

TEL　　　　　―　　　　　	

資産台帳登録事項審査申出償却	種類	資産の名称等	数量	取得年月	取得価格
(円)	台帳登録価格
(円)	
	　	　	　	　	　	　	
	所有者	住所(所在地)	氏名(名称)	
		　	　	

納税通知書の交付を受けた日	年　　月　　日	申出に係る処分の内容		
申出の趣旨	申出価格	円　　	算出根拠	(左記申出価格の計算方法を示してください。)	
申出の理由	(できるだけ具体的に書いてください。)	
添付書類	　	
口頭陳述	・希望する　・希望しない　(該当するものを○で囲んでください。)	
備考