様式第１３号（第１６条関係）

　　年　　　月　　　日
特定教育・保育施設	
特定地域型保育事業者	

確認辞退届出書

阿久比町長　　殿

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　印　

次のとおり確認を辞退したいので届け出ます。
事業所番号		
施設（事業所）	名称		
	所在地		
確認を受けた年月日	　　　年　　月　　日	
確認を辞退する年月日	　　　年　　月　　日	
確認を辞退する理由		
現に利用している小学校就学前子どもに対する措置