様式第１０号（第１４条関係）
　　年　　月　　日　
特定教育・保育施設	
特定地域型保育事業者	

変更申請書

阿久比町長　　殿

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　

特定教育・保育施設	
特定地域型保育事業者	
に係る確認の変更を受けたいので、次のとおり関係書類を

添えて申請します。
申請者	ふりがな		
	法人等名称
（氏名）		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号）	
		電話番号		FAX番号		
		電子メールアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		
		ふりがな		
		氏名		
		生年月日		
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														
事業開始（予定）年月日		
確認の変更を受けようとする施設（事業）の種類	区分	様式	
	特定教育・保育施設			
	特定地域型保育事業