様式第1(第2条関係)
(第1面)
　措置台帳　	
施設名	　	
ケース番号	　	
氏名	　	

(第2面)
措置決定伺欄	
決定伺番号	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
1	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　			
						施行	年　　月　　日	
								
	右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

2	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　			
						施行	年　　月　　日	
								
	右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

3	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　			
						施行	年　　月　　日	
								
	右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

4	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　			
						施行	年　　月　　日	
								
	右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

5	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	決裁	年　　月　　日	
	　	　	　	　	　			
						施行	年　　月　　日	
								
	右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

(第3面)
措置決定内容欄	
伺
番号	決定月日	措置の内容	開始、廃止、停止、変更決定理由	
1	･

･	生活費	　	(養護･特養･養受)	
		被服費	　		
		病弱･期末･冬期加算	　		
		計　(措置費)	　		
		事務費	　		
		　	　		
		　	　		
		徴収額	本	　		
			扶	　		
2	･

･	生活費	　	(養護･特養･養受)	
		被服費	　		
		病弱･期末･冬期加算	　		
		計　(措置費)	　		
		事務費	　		
		　	　		
		　	　		
		徴収額	本	　		
			扶	　		
3	･

･	生活費	　	(養護･特養･養受)	
		被服費	　		
		病弱･期末･冬期加算	　		
		計　(措置費)	　		
		事務費	　		
		　	　		
		　	　		
		徴収額	本	　		
			扶	　		
4	･

･	生活費	　	(養護･特養･養受)	
		被服費	　		
		病弱･期末･冬期加算	　		
		計　(措置費)	　		
		事務費	　		
		　	　		
		　	　		
		徴収額	本	　		
			扶	　		
5	･

･	生活費	　	(養護･特養･養受)	
		被服費	　		
		病弱･期末･冬期加算	　		
		計　(措置費)	　		
		事務費	　		
		　	　		
		　	　		
		徴収額	本	　		
			扶	　		

措置決定調書
(第4面)
ケース番号	　	氏名	　	性別	男.女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	担当員氏名	
住所	　	個人番号	　		
本籍	　	電話	　		
入所申請に至る経過	　		
身体状況等	　身長　　　　　cm、体重　　　　　kg、　身体障害者手帳　有、無　(　　　級、障害名　　　　　　　　　　　)		
	健康状態	身体状況	日常生活動作の状況		
	健康	　	疾病内容及び程度	区分	視力	聴力	言語	区分	歩行	排泄	食事	入浴	着脱衣	洗面	起居	褥瘡	使用
おむつの	　	
																			
	治療必要なし	　																	
																有無			
	投薬のみ必要	　																	
				普通	　	　	　	自立	　	　	　	　	　	　	　	軽度	無し		
	通院治療が必要	　																	
				やや不自由	　	　	　	一部介助	　	　	　	　	　	　	　	中度	夜間		
	健康診断書、健康審査の記録票等を添付																
		不自由	　	　	　	全介助	　	　	　	　	　	　	　	重度	昼夜		
																	
精神等状況	性格	対人関係	精神状態	問題行動の状況		
	朗らか	　	わがまま	　	　拒否的である	　　　普通	　協調的である	　精神障害無し	　精神障害有り	心気症状	　	区分	痴呆	攻撃的行為	自傷行為	火の扱い	徘徊	不穏興奮	不潔行為	失禁	　	　		
													記憶障害	失見当											
																									
										抑うつ状態	　														
	親しみやすい	　	頑固	　																					

																									
										不安	　														
																									
	几帳面	　	短気	　																					

										焦燥	　														

	こり性	　	無口	　																					
																									
										興奮	　														

																									
	自分のことを気にしやすい	　	好き嫌いが多い	　																					
										幻覚	　	軽度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

																									
																									
										妄想、せん妄	　	中度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																									
	人にとけ込めない	　	融通がきかない	　																					

					　	　	　	　	　	睡眠障害	　	重度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

																									
																									
環境状況	住居の状況	老人が使用している部屋の状況	(親族、世帯構成図)		
	区分	自宅、借家、借間、その他
(敷地　　　坪、　建坪　　　坪)	専用、共用(共用者　　　　　　　)
(　　階、　　畳)、陽当たり(　　)
採光(　　　　)、通風(　　　)
採暖(　　　　)、その他			
	種類	一戸建、アパート、マンション
(　　　階、エレベーター有、無)			調査年月日	
	環境等特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)			
経済的状況等	生計中心者	主たる扶養義務者	本人の収入状況等			
	氏名
年収　　　　　万円
課税状況	氏名
課税状況
費用徴収階層区分	年金等種類及び年額
その他の収入、財産等

保険加入状況
　国保、社保、その他
　本人、家族			
					年月日	
出身世帯の状況等	出身世帯の状況	氏名	性	年齢	続柄	職業	年収	課税状況	備考			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	(家族関係等特記事項)		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	近親者等	氏名	性	年齢	続柄	職業	住所	電話	備考		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
備考　老人ホーム入所判定審査票の写しの添付でも可

(第5面)
ケース記録