様式第５号（第１１条関係）

阿久比町墓地等の名称等変更届

年　　月　　日　

　阿久比町長　様

名称及び
代表者氏名

氏　　名　　　　　　　　　　　　印

　墓地（納骨堂、火葬場）について、次のとおり変更しましたので届出します。

１　墓地（納骨堂、火葬場）の名称及び所在地
　　名　　称
　　所在地

２　変更の内容
変更事項	変更前	変更後	

３　変更年月日　　　　　　年　　月　　日

４　変更の理由