様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日　

　阿久比町長　様

名称及び
代表者氏名

氏　　名　　　　　　　　　　　　印

阿久比町墓地等廃止許可申請書

　下記により墓地（納骨堂、火葬場）の廃止を許可してください。

記

１　申請者の住所及び氏名（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
　　　住　　所
　　　氏　　名

２　管理者の住所及び氏名
　　　住　　所
　　　氏　　名

４　申請の理由