第7号様式(職責証明書、文書交換証明書、メール用証明書、コードサイニング証明書用)
登録分局受付番号：　　　　　

証明書失効申請書

　阿久比町登録分局責任者
　総務部検査財政課長　様
申請日　　　　年　　月　　日　
	
　	申請部門	承認者	所属	　	　	
			役職	　		
			氏名	印　		
		申請者	所属	　		
			役職	　		
			氏名	印　		
　	
　	証明書の種類	□　職責証明書　　　　□　文書交換証明書
□　メール用証明書　　□　コードサイニング証明書	　	
	証明書記載事項	日本語(全角)	英字(半角)		
	　名義	　	　		
	　組織1	　	　		
	　組織2	　	　		
	　組織3	　	　		
	　組織4	　	　		
	　組織5	　	　		
	　組織6	　	　		
	　組織7	　	　		
	　eMailアドレス	　	　		
	シリアル番号	　		
　	
　	申請事由	□秘密鍵の危殆化(鍵格納媒体の紛失・盗難、PINの漏えい等)
□証明書記載事項の変更
□鍵格納媒体の不良、破損
□証明書の利用停止
□その他(失効事由：　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	再発行	□　再発行有り(※)	□　再発行無し		
　※証明書発行申請書を添付してください。

　　　備考欄	
　	　	　	

失効通知
　　(宛先)申請者	
　	上記のとおり、証明書を失効しました。
　　　　失効日　　　　　　年　　　月　　　日
登録分局責任者　　　　　　　　　　印