様式第9号(第9条関係)
実地調査調書	
事案の表示	　	
調査の年月日	年　　　月　　　日　　　時　　　分	
調査の場所	　	
出席した関係者の住所及び氏名	　	
調査の結果	　	
その他必要な事項	　	
　上記のとおり調書を作成する。
　　　　年　　月　　日
(審査長)委員　　　　　　　　　　印　
委員　　　　　　　　　　印　
委員　　　　　　　　　　印　
書記　　　　　　　　　　印