様式第12(第8条関係)
支援終了通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

阿久比町長　　印　　　　　　　　

　身体障害者福祉法第18条第1項及び第2項の規定に基づき行った次の支援を終了することを決定したので通知します。

障害者の氏名	　	
住所	　	
支援終了日	　　　　　年　　月　　日	
依頼していた支援	　	
その他