様式第7(第7条関係)

身体障害者死亡通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

愛知県知事　様

阿久比町長　　　　印　

　次の者について、　　　年　　月　　日をもって死亡が確認されたので通知します。

氏名
居住地
生年月日　　　　　　年　　月　　日
手帳番号　　　　　　第　　　　　号
交付年月日　　　　　年　　月　　日
障害名
死亡年月日　　　　　年　　月　　日