様式第4(第4条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

阿久比町長　　　　　　　印　

判定案内書

　児童・障害者相談センターの判定を受けていただく日時と場所をお知らせします。

記

1　判定を受ける日時　　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時	

　2　判定を受ける場所