様式第1(第2条関係)
(表)
身体障害者更生指導台帳　　　　　　　No.　　　　　　　
氏名	　	性別	男・女	身体障害者手帳	番号等	第　　　　　号(　　　　　県)　　　種　　　級	
	(変更)				交付年月日	　　　　年　　月　　日	
生年月日	年　　　月　　　日生		障害の区分	1　視覚
2　聴覚・平衡
3　音声・言語・咀嚼
4　肢体(上肢・下肢・体幹)
5　内臓(心・腎・呼・膀・直・小)	
住所等	住所	電話番号等				
	　	　				
				障害名	　	
	　	　				
	　	　		再交付状況	年月日	再交付の理由等	
					・　　・	　	
保護者	氏名	　	性別	男・女					
							・　　・	　	
		(変更)	続柄	　					
							・　　・	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生					
			手当等の受給状況	特別障害者手当	　在宅重度障害者手当	市町村単独手当	　扶養共済制度	　	
	住所	電話番号等							
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　							

様式第1(第2条関係)
(裏)
身体障害者更生指導台帳　　　　　　　No.　　　　　　　
給付等に関する記録	
区分	給付年月日	給付等の内容
(具体的に記入すること。)	公費負担額	自己負担額	区分	給付年月日	給付等の内容
(具体的に記入すること。)	公費負担額	自己負担額	
家庭奉仕員	　	　	　	　	日常生活用具	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
短期介護	　	　	　	　	更生医療	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
補装具	　	交・修	　	　		　	　	　	　	
	　	交・修	　	　		　	　	　	　	
	　	交・修	　	　	施設の入所	施設種別	施設名	入所期間	
	　	交・修	　	　		　	　	～	
	　	交・修	　	　		　	　	～