様式第24(第9条関係)

老人福祉法に基づく費用徴収額変更申請書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　阿久比町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号により決定されました費用徴収額については、下記の理由により負担能力に変動が生じましたので、徴収額の変更をしていただきたく申請します。
被措置者氏名	　	
入所施設名又は養護受託者名	　	
現在の費用徴収額	月額　　　　　　　　　円　　	
徴収額の変更を必要とする理由