様式第22(第8条関係)

被措置者状況変更届
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　阿久比町長　　　　殿

施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長　氏名　　　　　　　　印　

　入所している下記の者については、措置の	変更(停止)

廃止	を必要と認めます。	
記
氏名	年　　月　　日生　	性別	男・女	
入所開始年月日	年　　月　　日　	
変更すべき措置内容
(停止すべき期間)	　	
措置の変更(停止)又は廃止を要する理由