様式第21(第7条関係)

措置費請求(精算)書
年　　月　　日　
　　阿久比町長　　　　殿
施設所在地
(養護受託者住所)
施設長
(養護受託者氏名)　　　　　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり請求します。
記
金　　　　　　　　　　円
老人保護措置費(老人養護委託費)
　　　　年　　　月分概算
　　　　年　　　月分精算
内訳
区分	当月概算請求額
A	前月概算請求額
B	前月精算額
C	前月残額

D(B-C)	当月累計額
A-D	
事務費	　　　　円	円	円	円	円	
	＠　×　人					
生活費	一般生活費
(日用品費)
(冬期加算)	　	　	　	　	　	
		＠　×　人					
	病弱者加算	　	　	　	　	　	
		＠　×　人					
	加算の特例	　	　	　	　	　	
		＠　×　人					
	期末加算	　	　	　	　	　	
		＠　×　人					
	被服費加算	　	　	　	　	　	
		＠　×　人					
	葬祭費
移送費	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
添付書類　被措置者名簿