様式第20(第6条関係)

葬祭依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

阿久比町長　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日死亡した下記の者の葬祭の実施を依頼します。
記
1　死亡者氏名

2　葬祭費
　　　　　　　　　　　　円