様式第12(第4条関係)

養護委託書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

阿久比町長　　　　　　　　　印　

　老人福祉法第11条第1項第3号の規定に基づき、下記の者の養護を委託します。

記
現住所	　	
氏名、生年月日及び性別	年　　月　　日生　　男・女　	
入所等希望年月日	年　　　月　　　日　	
身元引受人の氏名及び住所等	電話　(　　)　　―　　　	
身体の状況等	　	
その他参考事項