様式第8(第3条関係)
老人養護受託申出書
年　　月　　日　
　　阿久比町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
(電話(　　)　　―　　　)　
氏名　　　　　　　　印　

　私は、老人の養護にあたる養護受託者になることを希望します。
　なお、私及び私の家族の状況等の概要は、下記のとおりです。
記
本人の状況	生年月日	年　　　月　　　日	健康状態	　	
	勤務先	電話(　　　)　　―　　　　	
	収入	(月額・年額)　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	性格	　	
	略歴	　	
	その他	　	
家族の状況	氏名	生年月日	健康状態	その他	
	　	･　　･	　	　	
	　	･　　･	　	　	
	　	･　　･	　	　	
	　	･　　･	　	　	
住居の状況	敷地　　　　平方メートル
　　　　(自宅、借家、その他)
建物面積　　　　平方メートル
　(1戸建、長屋、平屋、2階建以上）
部屋数　　畳室、畳室、
　　　　　　畳室、畳室、	老人を起居させる
部屋の状況	専用・共用(共用者　　　)

　　階　　畳(和室・洋室)

　押入　　採光　　通風
　陽当たり　　採暖	
受託老人に関する希望事項	
養護委託を希望する理由	
備考