様式第7(第2条関係)
　	決裁欄	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
面接記録票
相談日	年　　月　　日	面接者	　	
相談者氏名	(入所等希望者との関係　)	住所	電話　　　　
―　　	
入所等希望者氏名	(　　　　　　　　　生)	住所	電話　　　　
―　　	
民生委員氏名	　	住所	電話　　　　
―　　	
相談内容	　	
健康状況	(1)　日常生活動作

(2)　痴呆等精神障害の問題行動

(3)　治療の必要性	
入所等希望者の経済的状況等	(1)　収入
　　年金　　有・無　　(種類　　　　　　　　　　　　　)
　　(年額　　　　　　円　　月額　　　　　　　　　　円)
　　手当　　有・無　　(種類　　　　　　　　　　　　　)
　　(年額　　　　　　円　　月額　　　　　　　　　　円)
　　その他
(2)　資産　　　(土地・家屋・有価証券等)

(3)　医療保険
　　国保(本人・扶養)　　　社保(本人・扶養)　　　その他	
在宅福祉の活用状況	　	

出身世帯の状況	氏名	性別	年齢	続柄	職業	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
近親者等	氏名	性別	年齢	続柄	職業	住所等	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
年月日	指導及び経過