様式第6(第2条関係)
(第１面)
養護受託者台帳	
登録番号	
氏名	

(第2面)
登録年月日	年　　　　月　　　　日　　	
本人の状況	住所	電話　　(　　)　　―　　　　	
	本籍地	　	
	生年月日	年　　月　　日	健康状態	　	
	職業	　	収入	(月額)	
	性格	　	
	略歴	　	
	その他	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業(勤務先)	収入(月額)	健康状態	その他	
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住居の状況	敷地　　平方メートル
(自宅、借家、その他)
建物面積　　平方メートル
(1戸建、長屋、平屋、2階建以上）
部屋　数　　畳室、畳室、
　　　　　　畳室、畳室、	老人を起居させる
部屋の状況	専用・共用(共用者　　)

　階　　畳(和室・洋室)

　押入　　採光　　通風
　陽当たり　　採暖	
世帯の収支状況	収入月額

支出月額	

(第3面)

本人及び家族に対する隣人等の評判

養護委託を希望する理由

養護受託の熱意

受託老人に関する希望

委託措置について注意すべき事項

その他	
委託老人氏名	生年月日	委託年月日	ケース番号	備考	
男・女
男・女	・　・
・　・	・　・
・　・