様式第3(第2条関係)
措置費支給台帳
施設名又は養護受託者名	　	ケース番号	第　　号	被措置者氏名	　	
月別	生活費	被服費	病弱者加算	期末加算	冬期加算	　	計	事務費	合計	
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　		
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計