様式第5(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

阿久比町長　　　　　　　　印　　

行旅死亡人について(通知)

　このことについて下記により取り扱いましたので　　　　年　　月　　日までに引き取つてください。

記

1　本籍
2　住所又は居所
3　職業
4　特徴
5　着衣
6　所持物件
7　発見日時・場所
8　死亡日時場所
9　死亡原因
10　死体の処置
11　その他参考事項