様式第4(第8条関係)

費用請求書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

阿久比町長　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、	行旅病人
行旅死亡人	及びその同伴者の	救護
取り扱い	に要した費用の弁償を請求しま	
す。

記

1　請求金額　　金　　　　　　　　　　円

2　納入期限　　　　　年　　　月　　　日

(添付書類)
1　町が支出した費用の計算書
2　費用の証拠書類の写し
3　その他参考書類