様式第3(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

阿久比町長　　　　　　　　印　　

行旅病人　　　　　　　　　　　
行旅病人の同伴者引き取りについて(通知)
行旅死亡人の同伴者　　　　　　　　　　　

　このことについて、　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で通知しましたが、下記の理由により留置救護することを適当としませんので、　　　　年　　月　　日までに引き取つてください。
記

　1　本籍
　2　住所又は居所
　3　氏名
4	留置救護を適当としない理由	
　5　その他参考事項