様式第1(第2条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

阿久比町長　　　　　　　　印　　

行旅病人　　　　　　　
行旅病人の同伴者について(通知)
行旅死亡人の同伴者　　　　　　　

　このことについて下記により救護しましたので、　　　　年　　月　　日までに引き取つてください。

記

1　本籍
2　住所又は居所
3　氏名
4　救護を要した理由
5　救護の方法
6　その他参考事項