様式第3号(第5条関係)
阿久比町老人福祉年金未支給金支給請求書
　　阿久比町長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出　
受給者	氏名	　	老人福祉年金記号番号	愛　第　　　号	
	住所	　	
	失権理由	死亡･転出･公的年金	失権生年月日	年　　月　　日	
請求者	氏名	印	受給者との続柄	　	
	住所	　	
	未支給期間	年　　月分から　　　　　年　　月分まで	
　受給者の死亡当時、受給者と生計を同じくしていた次のような人がいますか。	
配偶者	子	父母	孫	兄弟姉妹	
いる・いない	いる・いない	いる・いない	いる・いない	いる・いない	
備考