様式第1号(第2条関係)
阿久比町老人福祉年金裁定申請書
　　阿久比町老人福祉年金支給条例第3条の規定により裁定の申請をします。
　1　受給権者の氏名、生年月日および老齢福祉年金記号番号
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　老齢福祉年金記号番号　　愛　　第　　　　　号
　2　住所
　　　　阿久比町大字　　　　字　　　　　　番地
　3　阿久比町に住所を定めた日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　阿久比町大字
　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　年　　月　　日
　　阿久比町長　　　　殿