第6号様式(第7条関係)
通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	　　年　　月　　日	
□回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	　　算出式
	提出年月日	　　年　　月　　日	
平均1か月当たりの通勤所要回数　　　　　　　　　　回		受理年月日	　　年　　月　　日	
　	順路	算出の基礎となる普通交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1か月当たりの運賃等相当額	普通交通機関等の認定期間	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
		普通交通機関等の名称	利用区間		回数券
その他	定期券	回数券
その他	定期券					
普通交通機関等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　　か月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　　か月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　　か月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　　か月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
1か月当たりの運賃等相当額の合計額	円	　	　	　	
　	
自動車等の額
(条例第13条第2項第2号の額)(自動車等の使用距離　　　　　　　㎞)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	　	
　	
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第10条　□第1号　□第2号　□第3号	1か月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	　	　	　	
1か月当たりの運賃等相当額の合計額又は1か月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×〔　　　　か月〕＝　　　　　　　　　円	　　年　　月から
　　年　　月まで	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
　	
　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	備考	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
　	
決定事項	条例第13条第1項　該当・非該当
□　該当　　(□規則第8条)
□　非該当
理由	返納事由
規則第12条の2第1項	返納事由発生年月	返納対象普通交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	取扱者認印	備考	
		□　第1号　　□　第3号
□　第2号　　□　第4号	　	　	　	円	　	　	
	手当額の決定
条例第13条第2項　　□第1号　□第2号　□第3号
　　　　　　　　　　　　　　□規則第9条の2
(通勤所要回数　　　回)
　規則第10条　　□第1号　□第2号　□第3号
条例第13条　　□第3項　□第4項　□第5項	1か月当たりの運賃等相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合
規則第12条の2第2項第2号の月数と町長の定める額(算出基礎)	月	(算出基礎)	円	　	　	
		　給与条例第13条及び同条に基づく規則の規定に従い上記のとおり確認し決定する。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　職名　　　　氏名　　　　　　　　　　印	取扱者認印