第4号様式(第5条の9関係)
住居手当認定簿
　	　	異動後の所属	
	　		
所属	　	　	　	　	氏名	　	
届出の事由	提出年月日	受理年月日	該当条文(決定家賃等)	決定家賃等	支給の始期等	住居手当の月額	条例第12条及び同条に基づく規則の規定に従い、左記のとおり、決定(改定)する。	備考	
発行年月日
(改定年月日)	内容				借家
貸間	のみ					
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
　年　月　日	から

まで	　	　年　月　日	　年　月　日	□条例第12条第1項第1号

□条例第12条第1項第2号	円	　年　月　日	から

まで	円	　　　年　　月　　日
職　氏名
印	　	
						円						
備考
(決定家賃等の欄の上段は条例第12条第1項第1号に係る額、下段は条例第12条第1項第2号に係る額を記入すること。)