第3号様式(第16条関係)
　	整理番号	　	

無線従事者選(解)任届
年　　月　　日　　
　東海電気通信監理局長　　　　殿
届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　　
　次のとおり無線従事者を選(解)任したので、電波法第51条の規定により届けます。

記

　無線局の種別等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
主任	(ふりがな)
氏名	資格	選任年月日	業務経歴	住所	
		免許証番号